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短期动力心理治疗─历史背景与当代学派--台北市立阳明医院精神科

文章来源:  文章作者:施琪嘉  发布时间:2009-09-30
由于种种因素的影响,短期心理治疗已成为当代心理治疗的主流,且早已被证明是一种实用性的治疗模式。其主要特点为强调治疗师在治疗中的主动参与,治疗期间的限制,治疗焦点的掌握、阻挠、转移等的处理及强调心理治疗为一种亲的学习等等。为了介绍短期动力心理治疗的源流,本文分为历史背景与当代学派两大部分;前部分介绍Freud以降各大家如Ferenczi、Rank、Alexander等大师对短期动力心理治疗所做之贡献,主要包括主动疗法(Active therapy)、意愿治疗(Will therapy) 及矫正性情感经验(Corrective emotional experience)。后部分则分别介绍聚焦心理治疗(Focal psychotherapy)、短期焦虑激发性心理治疗(Short-term

anxiety-provoking psychotherapy)、限时心理治疗(Time-limited

psychotherapy)、广角短期动力心理治疗(Broad-focus short-term dynamic psychotherapy)四家当代的短期个别心理治疗模式。最后,本文并针对这四种治疗模式的病人选择条件、治疗焦点、对转移的解析方式、治疗关连性、治疗期间等做简单的比较。

 

 

 

Key words: short-term dynamic psychotherapy, active therapy,

       treatment focus,time limitation.

 

 

 

Short-term Dynamic Psychotherapy─History Perspectives

and Contemporary Influences

 

 

 

Lih-Chih Jou

 

 

 

  Short-term dynamic psychotherapy is a kind of applied psychoanalysis.

The key points of this kind of psychotherapy are:emphasizes therapist's

active participation, time limitation of therapentic period, mantaence of

treatment focus, Menagements of resistance and transference, and looks

psychotherapy as a new learning.

 

  For brief introduction, the author reviewed the historical key figures

and contemporany therapeutic models of short-term dynamic psychotherapy. 

The former includes: Freud's work, Ferenczi's "Active therapy", Rank's

"Will therapy", Alexander's "corrective emotional experiences" and their

other re-lated contributions; the later includes: Malan's "Focal

psychotherapy", Sifneos's "Short-term anxiety-provoking psychotherapy",

Mann's "Time-limitedpsychotherapy", and Davanloo's "Broad-focus short-

term dynamic psychotherapy". In the last part, comparisons of the four

contemporany therapeutic models about selective criteria, treatment focus,

transference interpretation, and therapeutic alliance were also briefly

discussed.

 

 

前 言

 

  第二次世界大战之后,精神动力学的概念及其应用普遍散播到各地,1950年代更是精神分析运动的一个重要转折点。然而盛行于1950、1960年代的Freud式的长期性分析取向心理治疗,目前却已显著地被减少采用1-8。个别心理治疗的主要进展之一,便是短期心理治疗技巧的大量运用。造成这种情况的因素至少包括有:

 

 1.社会经济因素的限制,如:消费者经济效益的问题,现代医疗制度中的会计责任(accountability)等。

 

 2.有越来越多的病人需要服务,如:由二次大战时战地的需要,到1960、1970年代社区心理卫生运动推展后,对精神科门诊医疗服务的大量需求等。

 

 3.应用生化学及药理学的进展而蓬勃发展出来的新治疗模式的被采用。

 

 4.对长期性心理治疗成果的不满意,特别是对那些难以建立病识感(insight)的病人而言。

 

 5.新的研究证据指出,治疗期间的长短和治疗者经验的多寡与治疗结果并无多大相关。

 

 6.并没有多少证据证实,消除症状的效果是短暂的、表浅的或会被其它的症状来替代。

 

  由心理治疗本身来说,Cohen等人9的研究指出,大部分的治疗师的时间是用在少数的病人身上,但却造成一种所谓的「临床家的错觉clinician's illusion)」,误认为典型的心理治疗是长期性的。事实上,根据一些学者的研究,大多数的门诊病人接受的心理治疗疗程只有短短的数次;Howard(1989)的研究更指出68%的病人接受26次或更少的心理治疗,占所有病人所接受的心理治疗次数的23%;另有23%的病人接受26次以上的心埋治疗,占全部治疗次数的77%。更证明了前述Cohen等人的研究。另外,Howard先前的研究11也指出:将近50%的病人在接受第8次的心理治疗以前就有显著的进步,到第26次则有75%的病人。

 

  1960年代左右,学者如Balint、Malan、Wolberg、Sifneos、Mann、Davanloo, 首先尝试发展短期心理治疗的模式。其中许多的治疗模式均采实用折衷式(pragmatic eclectic) 的取向12,也就是合并精神动力学的理论,人际学派的名词, 人道主义的态度,接受系统学说的影响,并采用认知和行为治疗的技巧。短期心理治疗的本质在于相信13:心灵结构(mental structure)并非一个封闭的系统,改变或修正其中一部份的冲突,可能造成整个内在精神动力系统(internal dynamic system)的转变。例如,病人如果能在生活的某一个层面运作得更好,便可以提高他的自尊心,从而由他的环境中获得更多的回馈。可以说像是引发一个触媒反应地造成一连串的改变。

 

  所有的心理治疗,包括短期心理治疗,都有一些非特异性的治疗(curative)因素,包括:倾泄(abreaction)、新的讯息及成功的经验14。除此之外,短期心理治疗也如同长期心理治疗和精神分析一样,各有其特异的技巧及程序来达到非特异性因素所不能达到的行为改变。其中时间的限制是短期心理治疗的特性,可以用来与长期心理治疗和精神分析做区分。

 

  多数的短期心理治疗在6至40次之间,主要决定于:所呈现问题的性质、病人的人格结构和生活经验、治疗师的取向。由于短期治疗简短特性的限制,使其应用范围、技巧、目标和优先性(priority)受到影响。短期心理治疗可以是支持性的或以建立病识为取向,不但决定于病人的需要和能力,也决定于治疗者的技能、偏好和特征。但是(1)把握时间的限制(2)固守治疗的中心主题(central issue)则是治疗师的主要任务和治疗成败的关键。

 

  经过将近二十年的努力,1980年代以来,这方面的研究更集中于对基本理论与技巧的实证批判研究15。越来越多的事实证明,短期心理治疗确是一种有效且也已被广为运用到各个领域的治疗模式。限于篇幅,本文仅讨论其中短期动力个别心理治疗的部分。

 

历 史 背 景

 

  短期动力心理治疗根源自精神分析的传统16,可以被视为一种应用精神分析(applied psychoanalysis)。Freud最早所进行的分析性心理治疗通常都相当短暂17-19,从数次到数个月不等;Freud的许多教导性的精神分析,如Ferenczi所接受的也只持续几个月而已。这样的治疗也能够促成改变或治愈恼人的症状,并能保有持续的效果;比较长期性的治疗,主要指的是精神分析,则是以后的发展。随着精神分析治疗目标变为较具野心,理论结构的复杂化,Freud到后来反倒悲观地认为其中有些可能甚至无法终止18.20。

 

  在晚年,Freud察觉到精神分析并不能保证永久的治愈,也无法预期病人将来的生活情形和需要进一步的治疗的可能性;如果以后的生活情境造成新的问题或使得先前被认为已治愈的问题再发时,病人应当需要更多回的治疗(further episodes of treatment)20。他观察到精神分析的终止(termination)基本上是实用性的(practical),而不是过程的终点。这些的观念正好符合大多数的短期心理治疗模式的核心要素:有限制且可达到的目标和特异性的治疗焦点(focus)21。

 

  除此之外,在1885年, Breuer与Freud合作的Studies of Hysteria22一书中,提出对所治疗的病人,特别是有歇斯底里症状的病人的动力学和治疗方法概论。在此书中他们也道出现代的短期治疗认为很重要的几个论点23,包括:

 

 1.强调要小心的评估和选择病人,并说明动机、智力和心理学上的涵养

  (psychological mindedness)等条件的重要性。

 

 2.建立一种稳固的治疗关连性(therapeutic alliance)。

 

 3.持续地注意病人的阻抗(resistance)。

 

 4.维持一贯的治疗焦点。

 

  Sandor Ferenczi是第一位尝试修正精神分析的技巧以缩短治疗期间的学者,他的目标在建立一种短期而有效的治疗模式,但却又不放弃基本的精神分析洞识(insights)。他认为疗程的延长,治疗师的被动(pasivity)至少要负起一部分的责任。因此,1918年左右,他首先实验「主动疗法(active therapy)24」。他指出主动这个技巧,先天(inherent)就存在于精神分析的过程中,因为每一次的解析(interpretation)均是对病人当时心理活动(psychi transactions)的一种介入(interference),会将病人的思路转到一个给定的方向,并可因而促成那些在其它时候或许不可能浮现的思想被意识到。他并不以为主动治疗法是治疗师对病人生活的主动介入,而是在不违背自由联想的根本原则下的一种治疗处置(imposition)。

他所谓的主动性包括:

 

 1.鼓励病人从事因潜意识里有深意而避免的活动,如:使畏惧症的病人暴露在他的畏惧中,然后再分析该种焦虑。

 

 2.禁止特定的常同(stereotyped)行为模式,如:忽略(omitting)强迫症病人的仪式行为、禁止手淫等.这个技巧通常可以将潜意识里的张力释放到意识中。

 

 3.运用强制的幻想(forced fantasies)以加速曝光隐藏起的冲突,如:鼓励病人去幻想浮现在联想中的主题。

 

 4.面对病人时采用一个确定的角色,以带出转移关系中更强烈的神经质反应(neurotic reaction)。

 

 5.设定治疗的时间限制。

 

  由于他的企图强化病人的感情经验,他的技巧只适用于某些病人,且必须非常的小心,只能在更正统的技巧无效之后才能采用。另外,主动这个策略也可能会失去在不受外界的干扰之下,了解病人的动力学的机会。再者,由于主动性会影响到转移的发展,所以应避免在治疗初期就采用,祇可在已建立起稳定而有利的工作关系后才运用。因为需要相当的治疗洞察力(acumen),他并建议初学者勿过度倚赖此种技巧。

 

  短期精神动力心理治疗由于非常强调参与双方高度的感情投入,因此治疗中,治疗师要积极地挑战病人的防卫,持续地聚焦在引发焦虑的冲突上,并小心地评估治疗的关连性。这种高度互动性治疗强烈经验可以显著地缩短完成修通(working through)过程的时间26。

 

  Ferenczi可以说是采取弹性取向(flexibly approach)的先驱25,他对发展短期心理治疗的贡献还有:

 

 1.建议治疗师主动引导治疗焦点和与病人的互动,试图影响治疗过程。

 

 2.强调治疗中感情经验的层面。

 

 3.虽在其它学者的担忧下,他仍去实验对正统技巧的改造。

 

  Ferenczi与Otto Rank两人由于放弃精神分析传统的被动立场,而被攻击不忠于Freud的理论。他们分别实验如何缩短治疗期间和如何用主动集中的方式来使治疗更有效率。1925年在他们合着的The Development of Psychoanalysis27一书中,他们还强调在治疗过程中,现时事件(current events)和生活情境(life situations), 与运用此时此刻的转移解析三者的重要性;远超过对历史的重建(historical reconstruction)。协助病人由可见于他们与治疗师关系中的适应不良(maladaptive)方式里解放出来,甚至或多或少地认知其不适切性,则被认为是具有关键性的一点。

 

  由于Rank对正统分析方法的高度不满,如其在科学上的假设(scientific tentative-ness),对婴儿期记亿的无止境的追逐,对梦的详细解析,及令人忧心的延长疗程;因此在改进精神分析的方法上,Rank还做出下列诸项26尝试与结论:

 

 1.治疗终点的设定是治疗过程的一个关键。

 

 2.成功的治疗决定于病人改变的动机和欣然接受的为自己行为负责。

 

 3.强调分析情境是一个现时(present)的经验而非过去(past)的解放。

 

 4.协助病人了解,自己的态度和素质(predispositions)与生活里的问题的延续有密切关系。

 

 5.助长病表达他们的想法和感触,但并不予以解析,以增加病人在治疗过程中的参与度。

 

 6.阻抗通常是治疗进展的开始征兆,表示病人对某种程度的独立性的首度尝试。

 

 7.改变的契机在于治疗是一个新的情境,也可促成新的学习,因此治疗可以说是一种学习经验。

 

  在治疗中,Rank动员病人的意愿(will)以对抗逃避痛苦与冲突的倾向,鼓励病人在治疗中采取一个更主动、负责的角色。所谓的意愿指的是,人格中奋发成长,克服冲突, 发展自律(autonomy)的部分。Rank相信动员意愿可以促成治疗的进展。这就是「意愿治疗」的基本概念。在这种治疗里,Rank预示了现代短期心理治疗所强调的病人的动机对正面治疗经验的重要性。

 

  Rank也非常强调存在治疗师、病人之间的人际关系的治疗效果,因此运用治疗关系以帮助病人:(1)检验他们的互动模式;(2)学习新的且有效的新模式;(3)学习思考自己问题的方法,并在治疗结束后还能继续运用。

 

  当回头来检讨Oedipal期前的关系对人格发展的重要性,和分离─个人化(separation-individuation)对发展成熟感情的不可忽略的影响时,不得不承认1924年Rank就提出「生之创(trauma of birth)28」的概念,可以说是对短期动力心理治疗的发展最为重要的一位理论先驱。他试图在Freud所认为的「由于婴儿出生时的生理反应过于强烈,而使得这些反应成为后来所有焦虑的根源」说法上,建立起一个心理系统来解释心灵发展(mental development)的起源。Rank称这种创伤为原始焦虑(primal anxiety),并认为是造成随后人格发展和精神官能症根源的最主要因素。虽然在生物学上和精神动力学上还待证实,他的观念激起了对Oedipal期前发展过程的研究,而影响到后来的学者,如:Melanie Klein29、Rene Spitz30、Donald

Winnicott31、Margaret Mahler32和John Bowlby33。

 

  到了1930年,Franz Alexander也开始质疑精神分析的传统信念,他认为单有理智上的病识感(intellectual insight)并非促成改变的充分前提,惟有透过与治疗师的转移关系中的实际感情经验,才能让病人学习到以一种全新的方式来处理原本无法忍受的状况。这便是他提出「矫正性感情经验(corrective emotional experience)34」。因此,Alexander与他的同事也投入于学习如何控制及操弄(manipulate)转移关系,以适合每一个案之特异精神动力学。他说「祇有每一个案的本性,才能够决定那一种技巧是治疗过程所最适宜的」。

 

  Alexander 并主张,为了要明白那种新的感情经验是达到治疗效果所必须的,治疗师除了必须要了解病人现时的精神动力学外,也必须了解问题的发展经过(genetic development)。根据Alexander的说法,对上述资料明白得越精确,治疗师越能提供足够的适当矫正性感情经验。所以,他主张治疗师的反应必须根据对这些动力学的洞识(insights)来计划。矫正性感情经验的基本法则,在使病人于转移关系中,暴露在较优于先前的感情情境里(emotional situations)。这种感情经验来自本来的父母响应(original parental response)与治疗中治疗师的响应两者的差异里;当治疗师做出与父母的不同响应时,病人就有机会纠正过时的知觉(outdated perceptions),并找寻与发展新的反应。去从事先前被神经质地(neurotically)损坏或抑止的活动,正是Alexander认为的最有力的治疗因素。

 

  Alexander等人的研究里,也检验了许多的问题18.27,包括:会谈的频率 、使用坐椅或躺椅的选择、准备结束治疗前间断(interruption)的长短的影响力、心理治疗与药物或他种治疗的合并等等。他得到的部分结果是:为了要升高病人会谈中的感情强度,Alexander建议可以有意识地操弄会谈的次数;他认为这是一种有效的技巧来控制转移关系,限制退化regression),避免对治疗者产生过度的依赖性,及助长自主性。他也主张,治疗的间断是另一种增加感情强度和治疗的效率的方法,因为能够测验病人自我信赖(self reliance)和更有效地应付生活情境的能力,因此可以

被当成一个准备性的指针,使治疗师与病人双方面都能同意适当的治疗终点。

 

  虽然Alexander 的观点为当时大多数的传统精神分析师所猛烈攻击,他所揭橥的各项原则已成为现代绝大多数精神科医师和精神分析师的日常工作利器。他的工作对现代短期心理治疗模式的贡献还包括:

 

 (1).强调治疗焦点的维持;

 

 (2).采用积极对质(confrontation)和解析的方式,来处理病人所逃避的会引发焦虑的议题。

 

  越来越多的对心理治疗的需求,及越来越重的社经压力要求我们在将精神动力学原理应用到较为短期的心理治疗时,首先必须对治疗方法加以澄清,对治疗技巧加以精炼;更使得短期心理治疗的发展日趋重要。除了前述诸位大师的贡献外,1960年代以降,在大西洋两岸更有各种治疗模式的建立与应用,以下再做简单的介绍。

 

当 代 学 派

 

  当代短期动力个别心理治疗诸学派的建立肇始于1950、1960年代,大西洋两岸的学者各自进行相关的研究。最早在Tavistock诊所有Michael Balint及David Malan,在Boston有Peter Sifneos.稍后还有James Mann和Habib Davanloo等人。虽然他们各有不同的个人取向,但都是奠基于精神动力学原则的短期心理治疗模式的建立者。各个学派并有些共通的原则27,包括:

 1.反转传统精神分析的被动立场;

 

 2.选择并积极维持住一个治疗师、病人皆同意的治疗焦点;

 

 3.尽早建立起稳固的治疗关连性;

 

 4.持续的分析阻抗;

 

 5.尽早并活泼地运用转移关析;

 

 6.强调学习如何解决感情问题;

 

 7.小心注意时间的限制与终止治疗的过程。

 

 以下是各家的简介:

 

Malan: 聚焦心理治疗(Focal Psychotherapy)35-38

 

  聚焦心理治疗后来也被称为密集短期心理治疗(intensive brief

psychotherapy),特别强调在短暂治疗期间内,选择并维持在一个有限而集中的治疗焦点的重要性,且只以解析的技巧来趋近这个问题。因为同样的理由,他也强调在治疗前的诊断过程和彻底的精神动力学评估。治疗的焦点通常在治疗的第一或第二次会谈中决定下来,正确的选择更是治疗成功的决定因素。其它的条件还包括:病人要有能力用带情绪的字眼来思考、显出有高度的动机、和在评估的过程对试验性解析(trial interpretation)有好的反应。由于这些因素,Malan认为下列状况不适合接受短期心理治疗,包括:强烈自杀意图、酒、药瘾病人、同性恋者、长期住院、多于一个疗程的电气痉挛治疗、严重慢性强迫症状、严重慢性畏惧症、明显的自伤行为。如果治疗师预期病人会有下列问题,也不合适接受这种治疗:

 

 1.无法与治疗师交往。

 

 2.必须要用较长的时间建立病人的动机。

 

 3.需要用较长的时间贯穿僵硬的防卫(defences)

 

 4.无法避免介入复杂或深层的议题。

 

 5.严重的依赖性或其它不良的强烈转移。

 

 6.预期会有强烈的忧郁性或精神病性障碍。

 

  前三点使病人无法在短时间内建立有效的治疗关系,第4、第5两点显示在终止治疗时会遭遇困难,第6点则对在治疗中可能出现的忧郁症或精神病发作提出警告。

 

  相反的,Malan认为成功的治疗决定于:早期出现的转移、负性转移的彻底解析、转移─亲代联结(transference-parent link)的解析、病人有能力渡过因终止治疗带来的悲伤(grief)和愤怒及治疗师的热心等因素上。

 

  Malan对治疗技巧的关心程度远低于对选择治疗焦点的。他运用所有常见的分析性心理治疗的技巧,而强调转移的解析,并将之连接到现有与过去的关系上,这种「病识感三角(triangle of insight)」<转移、现有关系、过去关系三者>的解析痊愈了病人。总之,目标在澄清病人经验到的冲动,焦虑和防卫的本质,而将之与前面所述三角加以连结。当防卫和焦虑被澄清,与过去的连接便建立起来。这样的解析可以使病人明白冲突属于幻想的世界而不是现在的世界。

 

  如果对病情的了解、分析是正确的,治疗的过程便可以预测。治疗前期主要的工作在澄清「冲动-焦虑-防卫」的三角关系,发掘较深、较困扰的素材;中期的则是建立转移-亲代联结;后期便在于处里治疗将终止而引出的感触,并以核心冲突(nuclear conflict)的角度来处理之。

 

  Malan建议的治疗期间,通常在14-26次之间,平均在20次左右。他主张确定终止的日期,以这样的时间限制,使治疗的架构更为清楚,治疗的焦点更能维持住,并能减少不必要的治疗扩散。

 

 

 

Peter Sifneos:短期焦虑激发性心理治疗

(Short-term Anxiety-Provoking Psycho-therapy)39-44

 

  在Malan进行他的研究的同时,Peter Sifneos也在Boston进行短期心理治疗的研究。虽然他们二人得到的结果有很多相似的地方,但在1964年前并不互知。

Sifneos强调选择病人的重要性,他的选择条件有:

 

 1.界限清楚的主诉。

 

 2.在孩童期与他人曾建立起施与受(give and take)的「有意义的关系

  (meaningful relationship)」。

 

 3.在会谈中能与评估者有弹性的互动,能够自在的经验和表达感触(feelings)。

 

 4.心理的精致性(psychological sophistication)─中上的智力和心理学上的涵养。

 

 5.有动机要改变,而不只求症状的解除。

 

  能符合上述的条件,才能忍受Sifneos的治疗方法带来的焦虑。因此,他选择的是一群有相当稳固的自我功能及较不严重的病人为治疗对象,主要是指有人际关系困难的焦虑症、忧郁症、畏惧症、转化症和轻微的强迫症或人格违常的病人。

 

  Sifneos是少数几位强调动机的评估的学者之一。他所称的动机为:病人有能力认清症状是有心理成因的、对感情困难能诚实地内省、参加治疗情境的意愿。其它还有:好奇心、有改变的意愿、愿意做合理的牺牲、对心理治疗的结果有合乎实际的期望。

 

Sifneos将治疗的焦点定在Oedipal期的冲突上,并区分出几类的Oedipal期间题:

 

 1.病人太过依附(attach)异性父母而无法在其它人中找到合适的替代者。这群病是短期治疗的主要候选人。

 

 2.病人为父母有技巧地(subtly)鼓励病人照旧依附他们,例如:父亲清楚地偏爱女儿而表现出诱惑的举动。

 

 3.在Oedpial期曾发生重大外在事件造成无法改变的困难,而显著地阻碍Oedipal期的解决(resolution),如:父母死亡。

 

  Sifneos认为大多数失败的个案例是因为评估失败而接受了有Oedpial期前问题的病人,他们的性格特质有:被动、过度依赖、冲动控制不佳、操纵的倾向。

 

  用激发焦虑的对质来正面攻击病人的防卫,是短期焦虑激发性心理治疗与他种短期心理治疗不同的地方。虽然在评估时,病人便已被预告治疗将只持续数个月之久,但并没有限定次数或终止日期,每次会谈的时间是45分钟,每周一次;大多数的治疗持续12-16次,不超过20次。他的治疗的技巧还包括:迅速建立起治疗关连性、治疗师用强烈而明显的方法来利用病人的转移情绪,但是避免转移精神官能症(transference neurosis)的发生,以免造成性格上的并发症。下列两者则是Sifneos的治疗模式的特点:

 

 1.治疗师规则地聚焦在病人的感情问题上来解析Oedpial冲突。

 

 2.治疗师避免触及原始(primitive) 的性格特质。

 

  Sifneos并认为质问(questions)、澄清和适时的对质可以制造出足够的焦虑,使病人维持高度的动机来解决问题。也就是说,焦虑可以使病人有动机去了解感情冲突的本质,辨认出用来防卫的反应,和能够有矫正性的感情经验。

 

 

James Mann: 限时心理治疗(Time-limited Psychotherapy)45-48

 

  Mann的方法特别强调时间的限制。他将时视为心理治疗中的一个特异运作(opera-tive)因素,同时也是一种具有疗效果的元素。治疗中的无时间感(timelessness) 和终止治疗的经验,被Mann视为治疗过程中的两个重要元素。

 

  在治疗开始前,通常有2-4次的评估会谈,随病人的需要,Mann将心理治疗的时间限制在总共12个治疗小时,如每周半小时连续24周或每周2次,每次一小时,总共六周等。但通常都采取每周一次,每次45-50分钟总共12周的方式。Mann承认选择12次是任意的,但他的临床经验指出10-14次的会谈大都是足够的。

 

  或多或少,Mann比其它学者较为不注重选择性的问题,但也曾提一些排除的(exclusive)条件:严重忧郁症、急性精神病、边缘型人格结构和无法指认一个中心主题(central issue)。最近,他又加上那些无法迅速溶入(engaged)和脱出治疗情境这条条件,也就指:类精神分裂病病人、某些强迫症病人、依赖性强烈的病人、某些自恋的病人、无法很快建立治疗关连性的病人和有些无法忍受失落的心身症病人。

 

  除了时间的限制外,Mann特别注意中心主题的选择。他认为这是治疗中病人凭藉的议题和成功的治疗的必须。Mann指的中心主题是:与发展及适应相关的,而随着时间的经过一再浮现的主题,也就是所谓的「现有和长期忍受的痛苦(presentand chronically endured pain)」,并认为是存在于前意识里(preconscious)的元素。

 

  由于人类感受(feelings)范围的有限性,「现有和长期忍受的痛苦」可以归纳为下面五大类:

 

  喜悦─爱慕、快乐、满足、欣快、平静、被需求(wanted)。

 

  悲伤─不快乐、不满足、忧郁、不被需求。

 

  发狂(mad)─被激怒、懊恼、生气、盛怒、狂暴、厌倦。

 

  惊吓─焦虑、神经质。

 

  歉疚─苦恼(troubled)、不自在、羞愧。

 

  几乎没什么例外的,治疗师所陈述分析(formulate)的中心主题,由于病人对中心主题感受到的尖锐的辛辣感受(exquisite poignancy),通常与病人求治的问题相当的不同。中心主题必定要与病人的时间线索(time line)、历史和附加其上的各种的情感接上线,因为中心主题是预期在治疗中浮现的「转移的典范(paradigm of the transference)」,当选定中心主题时,治疗的契约和治疗的目标也就定义清楚了。

 

  Mann采用一般分析式心理治疗的技巧:防卫的分析、转移的解析、发生学的重建。他由辨认出来的中心冲突区和病人的适应过程的角度来解析病人的转移,但是他不与病人对质。一般说来,他的介入相当接近病人所提供的意识中的素材(conscious material)。处理分离(separation)和终止的主题,是Mann认为的决定短期心理治疗成功的因素。

 

  通常病人在治疗中期就会开始意识到结束的来临。也就是说Mann的12次的疗程里,中心主题的解决与依附─分离(attachment-separation)过程的揭露(unfolding)两者与转移的发展与解析密不可分的。

 

  整个治疗的架构可以概分为三个阶段:

 

第一阶段:约为前面的三至四次, 主要有两个特色:(1)在病人潜意识的乐观期待下,建立起一种毫不矛盾而正面的治疗关系;(2)经由倾泄,释放出相当多的累积张力。

 

第二阶段:大约是中间的四次,由于治疗并未带来神奇的改变,病人表现出对治疗师与治疗结果的矛盾(ambivalent)情绪,并开始出现失望的征象。

 

第三阶段:也就是终止阶段,是具有决定性的。在这阶段,病人会企图重复最早的因与重要的他人(meaningful person)分离而引起的尚未解决的矛盾感情。透过治疗的终止过程与中心主题的解决,使病人更有自觉(sense of self),更强的自我,与更合善地自视的超我。

 

 Davanloo: 广角短期动力心理治疗

(Broad-focus Short-term Dynamic Psycho-therapy) 49-51

 

  Davanloo选择的对象,包含相当大范围的精神官能症病人,他认为的适合候选人包括:

 

 1.以Oedipal问题焦点为主的病人。

 

 2.以失落(loss)为问题焦点的病人。

 

 3.畏惧症及/或强迫症的病人而有一或多重问题焦点者。

 

 4.有长期精神官能性性格问题者。

 

  为要判断病人是否适合接受短期动力心理治疗病人还必须符合下列条件:(1)有能力建立治疗焦点;(2)在过去至少有过一次有意义的关系;(3)有能力去经验及忍受焦虑、歉疚感和忧郁;(4)心理学上的涵养;(5)有动机且能够响应解析。其中以(5)最为重要。整个的病人评估过程不但要了解病人的过去和现状,还是一种尝试治疗(trial therapy),可以判断病人是否可以承受揭露潜意识题材的冲击和是否对解析是否能够有所响应。

 

  他自己的研究资料显示,有30%-35%的精神科门诊病人适合接受这种心理治疗。可惜的是,他的研究结果并未被有系统的发表。

 

  在此种模式的治疗过程中,病人不断地被要求面对关于转移,现实生活和过去情境的感受,当有可能时并将这三者联结起来。其它的特点还有:

 

 1.自由地运用对质和解析的技巧以积极地维持治疗的焦点。

 

 2.快速建立起治疗关连性。

 

 3.用密集的解析和澄清尽早地利用转移。

 

 4.积极的处理阻抗,把阻抗视为积极解析和贯穿防卫的一种邀请。

 

 5.小心翼翼的注意病人的回馈。

 

 6.主动地避免共生性(symbiotic)转移,尤其是对被动依赖和严重强迫个性的病人而言。

 

 7.积极地解析防卫、焦虑、冲动三者所形成的「冲突三角(triangle of

  conflicts)」以达到病人表情上的理解。

 

 8.积极地解析转移─现在─过去的三角关系。

 

 9.强调病人在转移中的感情经验。

 

  Danvaloo建议的治疗期间在5-40次会谈之间,就病人的冲突区域(Oedipal的或多重的问题焦点)和其它的选择条件而定。一般来说,都在15-25次会谈之间。他并不建议预定终止日期,但是要清楚告诉病人治疗是短暂的;较短期的(5-15次)的治疗选择给Oedpial期问题为主的病人,较长期的(20-40次)则留给较严重的病人。

 

  由Davanloo的研究中发现,若要治疗成功,病人要能达到:

 

 1.症状消除;

 

 2.防卫机转的式样与自我功能形式有确实的改变;

 

 3.建立对感情冲突的病识感;

 

 4.由动力学的角度了解症状的意义。

 

  这些的改变通常开始于第五至第八次治疗之间,到治疗终止时则遍及整个生活里。

 

 

 

学 派 比 较

 

  前节所述四家的治疗模式,在治疗目标、筛选条件、技巧、治疗期间的长短诸方面均有实质上的重叠。不过,他们都同意Bennett52所形容的:短期心理治疗的目标在助长寻求健康(health-seeking)的行为及排除正常发展的阻碍。从这个观点,短期心理治疗着重病人在成人生活里的继续发展(continous development)和冲突的决定于情境的(context-dependent)外貌,后者所指的情境因素包括:环境、人际关系、生理健康情形和发展阶段等。他们也都同意Stierlin53对短期与长期心理治疗的比较;前者注意到治疗师与病人间的「适当时机(propitious moment)」,后者则是「分享之过去(a shared past)」。当然两者各有其利弊,也各自加强或限制住某些治疗技巧的可能性。

 

一、选择条件:

 

  这些学者的选择病人的条件,与所有精神动力心理治疗的有许多是相同的。当然还有一些是短期心理治疗特有的:例如,接受短期心理治疗的病人必须:

 

 1.能够快速与治疗师建立关系。

 

 2.能够在一段短暂的时间后终止治疗。

 

 3.有能力自己修通(work through)大部分的工作,能够推广治疗的效果。

 

 4.有较高的自我强度(ego strength)、动机和对解析的响应。

 

  另外,Sifneos的方法因为强调激发焦虑的解析,故还要求中上的智力,以能够有较广博的教育背景来接受治疗师的解析。

 

二、治疗焦点的重要性:

 

  四位学者均提及此点,同时也强调透过评估会谈来决定治疗焦点的重要性。虽然Mann提出的焦点是病人的害怕与痛苦,但他也同意其它三位的认为建立较深层的精神动力学焦点的重要性。

 

  对治疗焦点的维持更是治疗师的首要任务54-55,更可以让治疗师在短暂的时间内处理复杂的人格结构。阻抗则可透过「善意的忽略(benigh neglect)」不在治疗焦点里的可能的人格问题来加以限制。

 

三、转移的解析:

 

  显然四位学者均注意到转移解析的重要性,但各有自己的处理方式与速度。Malan采用较典型的精神分析的方式,等到转移转成阻抗时才加以解析。Sifneos由于强调 Oedipal 关系,而采取较富侵略性(aggressive)的方式来处理。Davanloo则以对质的方式来发展转移经验,这种方式有时会让病人分不清真正的和转移中的治疗师;Davanloo也特别着重于严重强迫症病人的治疗,或许由于这类病人特别地需要去「搅动情绪(Stir affect)」,因而特别适合这种方法。

 

四、治疗关连性:

 

  Husby56-58等人在试图重复Malan的研究时,发现病人与他人建立关系的能力与在治疗完成后两年和五年的结果(outcome)互有关连;两年后的动力学改变在五年后还存在着。Strupp和Binder59-61在对大学生进行短期心理治疗的研究时,也证实了互动变量(interactional variables)的重要;他们发现(1)治疗中的互动与(2)转移、反转移的处理,这两者的品质对决定治疗的成败是极具重要性的。

 

五、治疗期间:

 

  治疗期间在5-40次会谈之间,通常在10-20次之间。治疗期间与短期心理治疗的维持有相当大的关系。Shlien62等人的研究指出,治疗成功的可能到20次会谈之前是继续增加的;但超过20次之后,治疗师经常会陷入没有焦点的性格分析的工作之中,而使得治疗的进展减缓。前述Howard最近的研究也有同样的结果。

 

六、短期或长期的心理治疗:

 

  Amada63曾经辨认出介于短期与长期治疗之间的过渡现象,包括:治疗的目标逐渐的变为模糊、治疗师的主动性渐减及是否将转移的浮现当作重点等。Prelinger也指出,每周进行一次的心理治疗,在第四到第六个小时当中,初期的或潜在的退化可能会突然的出现,病人会在这个时候试探治疗的界限;这时,如果治疗要继续保持是短期性的时,治疗师的干预就是必要的了。

 

 

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文章选编:北京助理 
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